Santé

A savoir
Depuis décembre 2012, les médecins peuvent signer un engagement de modération et de stabilisation de leurs dépassements
d’honoraires, en échange d’avantages accordés par l’assurance maladie obligatoire : le contrat d’accès aux soins (CAS).

Pour savoir si un médecin a ou non signé un contrat d’accès aux soins, vous pouvez consulter le site http://ameli-direct.ameli.fr

Pour compléter les prestations des régimes obligatoires d’assurance maladie, les assureurs proposent des contrats d’assurance complémentaire santé. 

Les frais de soins sont partiellement pris en charge par les régimes obligatoires d’assurance maladie. L’assurance complémentaire intervient pour compléter ces remboursements, de manière plus ou moins importante, en fonction des garanties souscrites (dans la limite des frais réellement engagés), et ainsi diminuer ou supprimer le reste à charge laissé à l’assuré. Elle peut également intervenir dans la prise en charge de prestations non remboursées par la sécurité sociale.
Les contrats d’assurance complémentaire responsables

Aujourd’hui, la quasi-totalité des contrats sont responsables au sens où ils doivent respecter plusieurs obligations et interdictions de remboursement fixées par l’Etat. Précisément, ils doivent prendre en charge :
le remboursement de l’intégralité du ticket modérateur, c’est-à-dire de la différence entre la base de remboursement (1) et le montant remboursé par l’assurance maladie obligatoire (avant application sur celui-ci de la participation forfaitaire d’un euro ou d’une franchise), de toutes les prestations de santé remboursées par la sécurité sociale, sauf pour les frais de cures thermales, les médicaments dont la prise en charge par l’assurance maladie est fixée à 15% ou à 30% et les médicaments et préparations homéopathiques;
le remboursement du forfait journalier facturé par les établissements hospitaliers de santé, sans limitation de durée.
Quand le contrat d’assurance complémentaire propose la couverture des équipements d’optique au-delà du ticket modérateur, la prise en charge des verres et de la monture doit être comprise dans des fourchettes définies en fonction du niveau de correction.

Pour des lunettes à verres simples, le minimum de remboursement est fixé à 50 euros et le maximum à 470 euros.
Pour des lunettes à verres très complexes, le minimum de remboursement est fixé à 200 euros et le maximum à 850 euros.
Les plafonds intègrent la prise en charge des montures qui est limitée à 150 euros.
Ces règles s’appliquent aux frais de lunettes (verres et montures) par période de deux ans. Pour les mineurs ou en cas de renouvellement justifié par une évolution de la vue, cette période est réduite à un an.

Pour les assurés présentant un déficit de vision de près et un déficit de vision de loin, et ne pouvant ou ne souhaitant pas porter des verres progressifs ou multifocaux, les garanties des contrats peuvent couvrir une prise en charge de deux équipements corrigeant chacun un de ces deux déficits sur une période de 2 ans.

Si le contrat d’assurance complémentaire souscrit propose la couverture des dépassements d’honoraires, la prise en charge pour les dépassements effectués par les médecins n’ayant pas adhéré au contrat d’accès aux soins (CAS) est alors plafonnée.


Les contrats responsables ne prennent pas en charge :
la participation forfaitaire (1€ par consultation) et les franchises médicales laissées à la charge de l’assuré ;
la majoration de la participation de l’assuré pour non désignation d’un médecin traitant ou consultation d’un autre médecin sans prescription du médecin traitant (assuré dit « hors parcours de soins ») ;
les dépassements d’honoraires lorsque l’assuré consulte un spécialiste auquel la loi ne permet pas d’accéder directement sans passer par son médecin traitant (c’est-à-dire un spécialiste autre qu’un gynécologue, ophtalmologue, psychiatre ou neuropsychiatre−patient entre 16 et 25 ans−, stomatologue).
Enfin, au titre de ces contrats responsables, les organismes complémentaires doivent communiquer chaque année aux assurés le montant et la composition des frais de gestion et d’acquisition des contrats.

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